Anticoagulación: Calidad, Control, Conceptos...

Con esta entrada, en la que deseamos aclarar conceptos y afianzar conocimientos, queremos presentaros o más bien informaros de que en este mes de Marzo de 2018 se ha iniciado en nuestra UGC un control de calidad de nuestros medidores Coaguchek Xs. Son miles de determinaciones las que realizamos a nuestros pacientes a lo largo del año y nos encontrábamos ante la necesidad de estar completamente seguros de que los datos que volcamos a Taonet son todo lo fiables que deben ser pues en base a ellos se establece las pautas de tratamiento.

Una vez consensuada la necesidad de que exista un control de nuestras mediciones nos ponemos en contacto con la delegación territorial de la empresa suministradora de los medidores, que nos proporcionan las herramientas necesarias para dicho control y se decide realizar un censo de todos los dispositivos de la UGC para establecer dos controles anuales a cada uno de ellos siendo el mes de Marzo - Abril y Sept - Octubre los elegidos para llevar a cabo el test de control.

Hace unos días se ha puesto en marcha este protocolo en el Centro de Salud Camas obteniéndose unos resultados satisfactorios, no detectándose errores en ninguno de los medidores analizados pues todos mantienen resultados dentro de los rangos establecidos para su calibración. En las próximas semanas se hará extensivo al resto de centros de nuestra UGC.

Como comentábamos en el título de la entrada queremos continuar con la misma para exponer la definición de aquellos conceptos o términos con los que trabajamos a diario, de manera que refresquemos conocimientos y podamos ayudar a los compañeros que constantemente hacen incursión en nuestra unidad y tienen su primera toma de contacto con la Anticoagulación.

¿ Qué es el TAO ( Tratamiento Anticoagulante Oral ) ?

Los anticoagulantes orales son fármacos que se administran por vía oral para dificultar el proceso de coagulación de la sangre y evitar así la formación de trombos en el torrente sanguíneo.

Actuan impidiendo que la vitamina K procedente de la dieta y de las bacterias intestinales sea utilizada por el hígado para formar determinados factores de la coagulación. Al existir menos factores, la sangre tarda más tiempo en coagular. Por esta razón a los anticoagulantes orales se les llama también antivitaminas K. Hay varios tipos de anticoagulantes orales. El nombre comercial de los más utilizados en nuestro país son la acenocumarina ( Sintrom®) y warfarina ( Aldocumar®) .

El metabolismo del anticoagulante es distinto en cada persona y puede cambiar con la dieta y la toma de otros fármacos. Además el nivel de anticoagulación óptimo depende de cada patología. Por este motivo la dosis del anticoagulante oral se debe ajustar individualmente y de forma periódica, tras la realización de un análisis de sangre. En este análisis se determina el INR (tiempo que tarda la sangre en coagular) y puede hacerse con sangre extraída por punción venosa o capilar (del dedo).

El objetivo del control es que cada paciente se mantenga en su rango terapéutico (nivel de anticoagulación) y evitar al máximo las oscilaciones.

¿ Qué medimos con el INR ?

El Tiempo de Protrombina (TP) y la Razón Normalizada Internacional (INR) son los parámetros que utilizamos para determinar las pautas de tratamiento.

Tiempo de Protrombina (TP):

Es la principal determinación utilizada en el control del tratamiento anticoagulante oral. La prolongación del TP depende de reducciones en tres de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K (II, VII y IX). Los cambios observados en el TP durante los primeros días del tratamiento con warfarina/acenocumarol se deben principalmente a reducciones en los factores VII y IX, que son los que tienen una semivida más corta (6 y 24 horas, respectivamente).

Para controlar el tratamiento anticoagulante se pueden utilizar tanto sangre venosa como sangre capilar.

Para obtener un resultado, se añade tromboplastina a la muestra de sangre con el fin de activar la coagulación. Esto provoca que se forme un coágulo de sangre. El tiempo que tarda en formarse el coágulo se mide en segundos y se conoce como tiempo de protrombina.

En algunos países, la coagulabilidad sanguínea se expresa generalmente en una unidad denominada valor Quick. En este caso, el tiempo de protrombina medido se expresa en relación con el tiempo de coagulación de una persona sana. El valor obtenido es el “porcentaje del valor de referencia”. En una persona que no recibe tratamiento con anticoagulantes orales, el valor Quick “normal” se sitúa entre el 70 - 100%.

Un valor Quick de solamente un 30%, por ejemplo, indica que el tiempo de coagulación sanguínea es más prolongado de lo normal.

Cuanto más prolongado es el tiempo de coagulación del paciente, más bajo es el valor Quick.

Índice de sensibilidad internacional (ISI):

Los valores Quick medidos con distintas tromboplastinas no se pueden comparar directamente unos con otros ya que, por ejemplo, puede que difiera la sensibilidad a los factores de la coagulación. Para hacer que los tiempos de coagulación fueran lo más comparables posible, la OMS aprobó en 1983 una tromboplastina estándar de referencia.

Todos los fabricantes de tromboplastina deben calibrar su reactivo frente al estándar de la OMS (existen dos referencias: una para tromboplastinas recombinantes humanas y otra para tromboplastinas de cerebro de conejo). El valor obtenido se conoce como “índice de sensibilidad internacional” (ISI). Esto permite conocer las distintas sensibilidades de las tromboplastinas y se utiliza para calcular el INR. La OMS recomienda que el ISI sea inferior a 1,7. En muchos países, se prefiere un ISI bajo (1,0).

Razón Normalizada Internacional (INR): El INR es un método de estandarización cuyo objetivo es reducir diferencias entre reactivos de tromboplastina mediante un proceso de calibración en el que todas las tromboplastinas comerciales se comparan con una preparación de referencia internacional (PRI) conservada por la OMS. El método de INR no es perfecto a la hora de corregir diferencias entre distintos laboratorios que utilizan diferentes reactivos de tromboplastina, si bien reduce la variación entre diferentes laboratorios y proporciona resultados clínicamente útiles. El INR sólo se debe utilizar en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante estable.

Ejemplo de Cálculo

TPNM (TP normal medio) es la media geométrica del TP de un mínimo de 20 individuos sanos en una población de laboratorio definida.

Por ejemplo: el TP de un paciente que recibe tratamiento con anticoagulantes orales es de 64 segundos (= 18% Quick). El tiempo de protrombina de un plasma normal es de 22 segundos (= 100% Quick). El ISI de la tromboplastina utilizada es 0,93. Sustituyendo este valor en la fórmula expuesta más arriba se obtiene el siguiente INR: (64) / (22) 0,93 = 2,7 INR Esto significa un tiempo de coagulación que es 2,7 veces más prolongado que el estándar. Cuanto más prolongado es el tiempo de coagulación del paciente, más elevado es el INR.