Abordaje de la Vía Subcutánea en Atención Primaria.

Actualmente podemos observar cómo la utilización de la Vía Subcutánea toma mayor notoriedad en el ámbito de la Atención Primaria, quedando circunscrita fundamentalmente a los pacientes oncológicos que alcanzan ya una fase terminal y que precisan un abordaje paliativo.

Aún así esta vía sigue siendo utilizada muy por detrás de la vía intravenosa o intramuscular. Sin embargo aunque no tengamos muchas referencias o estudios y dada la facilidad, efectividad y eficiencia de esta técnica no existen razones de peso que contraindiquen su utilización como práctica habitual en Atención Primaria. Pero no solo en el ámbito de los cuidados paliativos ya que podemos encontrar en ella una herramienta muy resolutiva en nuestro trabajo diario.

De modo que para entender mejor el sentido de esta técnica a la hora de la administración de fármacos deberíamos de poder definirla como la introducción de medicamentos en el tejido celular subcutáneo mediante el uso de una ¨palomita¨ o aguja. Permitiéndonos esto el uso de determinados fármacos o una hidratación adecuada cuando la situación lo requiera.

Por otra parte podemos observar que la velocidad de absorción de los fármacos es muy similar a la de la vía intramuscular, alcanzándose picos de entre 15 y 30 min. tras la inyección. Aunque ha de tenerse en cuenta ciertos factores que van a influir en la absorción de los fármacos por esta vía que hoy nos atañe.

Factores relacionados con la absorción

- Flujo Sanguíneo de la zona: se puede incrementar la absorción añadiendo hialuronidasa, dando masaje, el ejercicio o con la aplicación de calor en el punto de inyección; y podemos disminuirla con la utilización de adrenalina o con la aplicación local de frío.

- Características del Fármaco: es muy importante que los fármacos vayan en soluciones neutras o isotónicas ya que de lo contrario pueden ser irritantes y provocar dolor y/o necrosis.Las soluciones oleosas pueden provocar abcesos.

- Volumen Administrado: el volumen máximo ha de ser de 2 ml por bolo.

- Lugar de administración del fármaco

Ventajas

- Es una técnica poco agresiva, en la que se usan agujas de pequeño calibre.

- Se puede utilizar en domicilio sin la supervisión continua de un profesional.

- Permite mayor autonomía para el paciente y/o la familia a través de la instrucción sobre su uso y cuidados.

- Técnica sencilla y poco dolorosa.

- Facilita el abordaje de síntomas cuando la vía oral está alterada o el nivel de conciencia disminuido.

- Presenta menos efectos secundarios que la vía IV.

- Disminuye el número de inyecciones cuando usamos una ¨palomita¨.

- No precisa heparinización.

Inconvenientes más frecuentes

- Irritación local, que puede resolverse con el cambio en la zona de punción.

- Infección local con dolor y eritema, que aún siendo poco frecuente podemos disminuir su incidencia teniendo en cuenta las medidas básicas de asepsia.

- Edema, si superamos la capacidad de absorción de esta vía que suele ser de 2ml / h, por lo que se presenta como una vía limitada para grandes volúmenes.

- Hematoma.

- Induración.

- No se pueden utilizar todos los fármacos.

Indicaciones principales

- Incapacidad para la deglución.

- Obstrucción intestinal.

- Nauseas y vómitos no controlados (ej. GEA)

- Disminución del nivel de conciencia.

- Confusión y/o agitación.

- Necesidad de absorción lenta y constante de un fármaco.

- Convulsiones.

- Situación de agonía.

- Situación en la que queramos evitar el metabolismo hepático.

Teniendo en cuenta estas situaciones podemos aumentar el número de indicaciones cuando nos encontramos en el ámbito de la Atención Primaria. Así pues podemos usar metoclopramida como antiemético, ranitidina para un dolor péptico, haloperidol en cuadros de agitación, tramadol o mórficos en cuadros de dolor y así en numerosas situaciones que se nos presentan en nuestro trabajo diario.

Colocación de la vía subcutánea

Vamos a llevarla a cabo utilizando una ¨palomita¨de calibre 21 G o 23 G o en su defecto un Abbocath de calibre 18.

- Lavado de manos, colocación de guantes y purgado de la palomita con 0,5 cc de SSF o la medicación a administrar.

- Desinfectamos con alcohol o povidona yodada la zona de punción que ha de estar limpia, sin heridas y sin vello.

- Pellizcamos la piel para identificar el tejido celular subcutáneo.

- Abordamos con ángulo de 45º sobre la piel y colocamos, en la medida de lo posible un pósito transparente que nos permitirá observar posibles complicaciones.

- Podemos usar una corbata de esparadrapo para fijar bien la aguja y para finalizar dejamos el extremo distal enrollado con otro apósito.

Técnica para la utilización de la vía subcutánea

Podemos elegir entre dos técnicas para abordar la administración de fármacos por vía subcutánea:

- Infusión intermitente: mediante la utilización de bolos de forma puntual o pautada. Intentando no superar los 2 cc y recordando el fármaco que queda en el sistema de la palomita, que podemos empujar con SSF.

- Infusión contínua: mediante el uso de reservorios de medicación llamados infusores o syringe-drivers que proporcionan una administración constante y mantenida de uno o varios fármacos.

También existe la posibilidad de utilizar la vía subcutánea para lograr hidratar al paciente. Conociéndose esta técnica como hipodermoclisis; pudiéndose administrar entre 500 y 1500 cc en 24h.

Anexos

Zonas de punción más frecuentes:

Infusores más usados:

Principales fármacos usados por vía subcutánea ( los subrayados son los más frecuentes):

Consideraciones especiales

- De los fármacos más usados en bolos, debemos tener en cuenta que algunos pueden ser más irritan- tes que otros e incluso llegar a precipitar si se mezclan. El caso más conocido es el de la dexametasona, que, aunque únicamente puede mezclarse con cloruro mórfico, en la práctica siempre precisará una ¨palomita¨ independiente para su administración, ya que es irritante y existe riesgo alto de precipitación.

- Es recomendable usar SSF

- Al mezclar fármacos no se recomienda el uso de tres fármacos

- Las mezclas más usadas incluyen Mórfico, Midazolam y Buscapina

- También son seguras las mezclas de Mórfico con dos más de entre Haloperidol, Midazolam, Buscapina, Escopolamina, Levomepromacina, Metoclopramida.

Vídeos

(Manejo de la Vía Subcutánea. Muy didáctico)

(Vídeo Hospital San Juan de Dios)

(Carga de infusor. Bomba Elastomérica)