Drogas para RCP en Atención Primaria

Podríamos hacer una revisión muy extensa sobre el uso de drogas en RCP puesto que tenemos a nuestra disposición numerosos manuales con extensas listas de fármacos que podrían utilizarse en el entorno de una PCR. Sin embargo si eliminamos aquellos fármacos que fundamentalmente se utilizan en una periparada y que no se usan directamente en una PCR en sí la lista disminuye, así como también se va a simplificar aún más cuando la PCR se circunscribe a la Atención Primaria por la falta de disponibilidad de los mismos, aún siendo realmente útiles.

También podemos encontrar opiniones en las que se duda de la eficacia real de las drogas si la causa de la PCR no es solucionable eléctricamente y defienden que salvo la adrenalina y alguna que otra más las drogas que conocemos no mejoran el pronóstico y más bien pueden complicar la reanimación. Sin tener en cuenta, claro está, aquellas causas de PCR que sí tienen específicamente un fármaco asociado realmente útil.

De modo que teniendo en cuenta la multitud de opiniones existentes tal vez el concepto del uso de las drogas en RCP debe ser algo restrictivo en Atención Primaria y ceñirnos al uso de aquellas que tenemos disponibles y que muestran una eficacia realmente contrastada y que se encuentran recogidas en las conocidas Escalas de Graduación de Medidas Terapéuticas en RCP propuestas por la AHA (American Heart Association).

A continuación haremos un repaso de las drogas más utilizadas o con las que nos sentimos más familiarizados:

ADRENALINA

Este fármaco es, junto con el oxígeno, nuestra navaja suiza en una RCP. Algunos piensan que hasta se puede dejar como único fármaco en el entorno de la Atención Primaria pues salvo en aquellas PCR que disponen de un fármaco concreto si la respuesta a la adrenalina no es satisfactoria poco van a poder cambiar el pronóstico el resto de fármacos de la lista.

Parece ser que su gran utilidad no es por los efectos estimulantes que tiene sobre el corazón sino más bien por los efectos que nos muestra en los vasos de resistencia ya que mantiene la presión diastólica y mejora tanto la perfusión miocárdica como la cerebral, aumentando la probabilidad de recuperar un ritmo con pulso.

Los protocolos establecen que en la mayoría de los casos es el primer fármaco que se indica utilizándose ampollas de 1cc con una dilución 1:1000 administrándose cada 3 minutos o bien cada 10 ciclos de ventilación y masaje.

ATROPINA

A pesar de que su uso cada vez está más limitado puede considerarse como el segundo fármaco de elección en indicaciones generales.

Su utilidad se relaciona con la actividad vagolítica que tiene sobre el corazón; aumentando el automatismo del nódulo sinusal, de la frecuencia sinusal, y de la conducción del impulso a nivel del nodo AV. No tiene otra acción conocida sobre el corazón ni sobre los vasos.

Las ampollas son de 1cc con 1mg. Utilizándose, en caso de bradicardia sinusal o bloqueo AV sin parada, de 0,5 a 1 mg cada 3 o 5 min. hasta conseguir respuesta adecuada o hasta llegar a 3 mg o ampollas ( esta dosis proporciona bloqueo vagal total).

En caso de asistolia la dosis será de 3mg en un único bolo.

BICARBONATO

Es un fármaco que hace unos años era considerado como imprescindible en una RCP y que ahora sólo es recomendado en escasas situaciones. Incluso siendo de dudosa utilidad en algunas de ellas.

Se usaba para combatir la acidosis metabólica de la PCR y los efectos adversos que se derivan de ella. Parece que tiende a usarse en paradas prolongadas y sólo por si acaso nos proporciona algún beneficio. Aunque es verdad que hoy tiene otras utilidades más claras pero no queremos establecer un tratado en esta entrada y queremos ceñirnos a aclarar que en caso de indicación es bueno saber que el bicarbonato que vamos a utilizar es una solución 1 molar, es decir, que 1 ml contiene 1 mEk. Se va a administrar en un bolo inicial de 1mEk/kg. Si hay que administrar otra dosis, ésta será de 0.5 mEk/kg aunque su periodicidad no está establecida.

Muy importante es conocer que NO debe de administrarse por la misma vía que las catecolaminas porque las inactiva y que sí podemos pasar primero el bicarbonato y luego las catecolaminas, tras un buen lavado con SSF de la vía.

CALCIO

Con el calcio sucedió algo parecido que con el bicarbonato, pasó de estar indicado siempre a estarlo casi nunca. En primaria creo que tiene dos indicaciones. La primera es la intoxicación grave debida a antagonistas del calcio, siendo entonces bastante eficaz para revertir las arritmias por alteraciones de la conducción pero mucho menos para elevar la tensión arterial. La segunda indicación es la parada o la bradicardia sintomática en paciente con probable hiperpotasemia, donde los efectos son tan espectaculares como con el bicarbonato aunque el mecanismo de acción es diferente.

Tenemos calcio bien en forma de cloruro o de gluconato al 10% en ampollas de 10 ml. Si usamos cloruro cálcico inyectamos 5 a 10 ml en bolo y si usamos gluconato triplicamos la dosis; en ambos casos se podrá repetir a los 10 minutos aproximadamente si la respuesta es insuficiente. Si con la segunda dosis no hay respuesta lo más probable es que nuevas dosis tampoco la consigan.

SULFATO DE MAGNESIO

Es un fármaco que se ha convertido de primera elección para el tratamiento de la taquicardia ventricular polimorfa o torsade de pointes, si tiene pulso, claro. También está cobrando cada vez mayor relevancia para tratar la FV y TPVS resistente a los primeros chispazos, sobre todo en el contexto del infarto agudo de miocardio. Otra utilidad, todavía no bien definida, es como droga de segunda línea en el ataque grave de asma rebelde al tratamiento convencional.

La dosis recomendada es de 1 a 2 g intravenosos diluidos en 100 ml de glucosado a pasar en 1 ó 2 minutos. La dosis se puede repetir entre 5 y 10 minutos más tarde si la primera no ha sido eficaz.

NALOXONA

Como todos sabemos es un antagonista específico de los opiáceos y se usa vía parenteral para tratar sobredosis e intoxicaciones debidas a ellos.

Es conveniente recordar que en la intoxicación por opiáceos la parada respiratoria precede a la cardíaca . Quiere esto decir que si el paciente está en coma y parada respiratoria y no cogemos vía periférica rápido, la naloxona se puede inyectar intramuscular dada su estupenda absorción por esa vía; además, dado los efectos neuroprotectores de los opiáceos la RCP debe mantenerse durante más tiempo.

La dosis es de 0,4 mg (1 ampolla) cada 2 ó 3 minutos hasta conseguir respuesta, mientras eso no sucede damos soporte respiratorio. La dosis total es de 2 mg, 5 ampollas. Si el enfermo está en parada respiratoria se puede administrar la dosis total de entrada, aunque suelen responder con menos cantidad de naloxona salvo en caso de sobredosis por opiáceos atípico. Si también hay parada cardíaca la dosis inicial serán las 5 ampollas aunque si el ritmo cardíaco inicial es de asistolia el pronóstico es infausto.

FLUMAZENIL

Es un antagonista de las benzodiazepinas y está indicado en las intoxicaciones graves, con depresión del nivel de conciencia y de la respiración.

Inyectamos vía intravenosa 0,3 ml en bolo lento; si no se consigue despertar al enfermo, la dosis puede repetirse al cabo de 2 ó 3 minutos hasta alcanzar una dosis máxima de 2 mg.

Hay un pero, las intoxicaciones por benzodiazepinas pueden tener un fin suicida o recreacional y suele, en ambos casos, haber más de una sustancia implicada que, en el primer caso es con frecuencia un antidepresivo tricíclico y en el segundo cocaína. Ambos productos favorecen la aparición de convulsiones que la acción anticonvulsionante de las benzodiazepinas mantiene bajo control. Si anulamos tal efecto con flumazenil, podemos desencadenar un estado convulsivo que es tremendamente difícil de controlar y con elevada mortalidad en el caso de cocaína, de manera que basta la sospecha de que el paciente también consumió cocaína para contraindicar el uso de flumazenilo.